“2022乳腺癌夏季论坛·北方沙龙”于2022年7月30日在北京顺利召开。全国各地乳腺癌领域专家齐聚一堂，共同就乳腺癌领域最新进展进行了交流，并就临床热点问题进行了讨论。会议期间，肿瘤瞭望特邀采访了哈尔滨医科大学附属第二医院张建国教授，请他就当前HER2阳性乳腺癌患者治疗相关的问题做出了介绍。
编者按：“2022乳腺癌夏季论坛·北方沙龙”于2022年7月30日在北京顺利召开。全国各地乳腺癌领域专家齐聚一堂，共同就乳腺癌领域最新进展进行了交流，并就临床热点问题进行了讨论。会议期间，肿瘤瞭望特邀采访了哈尔滨医科大学附属第二医院张建国教授，请他就当前HER2阳性乳腺癌患者治疗相关的问题做出了介绍。
01
肿瘤瞭望：您认为在“曲帕双靶”时代，蒽环在HER2阳性乳腺癌新辅助治疗中的地位如何？哪些人群需要“去化疗”方案？
张建国教授：实际上，HER2阳性乳腺癌新辅助靶向治疗方面的进步可谓乳腺癌领域近几年来的重要进展。曲帕双靶（曲妥珠单抗+帕妥珠单抗）联合化疗为HER2阳性乳腺癌新辅助治疗带来了非常好的治疗效果。在单靶治疗时代，曲妥珠单抗联合化疗使患者的pCR率达到了一个高度，而NeoSphere、PEONY研究均证实，曲帕双靶联合化疗能使患者的pCR率得到进一步的提升。这也使得我们进入到了“曲帕双靶”治疗的新时代，曲帕双靶联合化疗成为了HER2阳性乳腺癌新辅助标准治疗方案。
目前，曲帕双靶联合化疗的新辅助治疗方案越来越多，我们发现AC-THP（含蒽环方案）和TCbHP（去蒽环方案）取得了相似的pCR率；“去蒽环”的TRAIN-2研究中，其实际获得的pCR率与含蒽环方案的疗效相似。对于HER2阳性乳腺癌来说，pCR率与OS有着一定的相关性。所以，可以认为HER2阳性乳腺癌患者新辅助化疗联合靶向治疗pCR率提高，其长期生存也会有一定程度的提高，由此来看，pCR率对患者来说有着非常重要的意义。
如果患者在“去蒽环”的情况下仍然能达到比较高的pCR率，是否去蒽环、哪些患者需要“去蒽环”都是我们要讨论的话题。实际上，根据我们蒽环类药物治疗的经验，在三阴性乳腺癌、HER2+乳腺癌治疗中都有蒽环类药物的参与。TRAIN-2研究表明，HER2+乳腺癌治疗患者“去蒽环”方案同样能达到与含蒽环治疗相似的pCR率，这也进一步提示我们在HER2阳性乳腺癌治疗过程中，是否“去蒽环”仍然需要进一步的观察和研究。
虽然相关研究中我们发现“去蒽环”方案是可以使用的，但在什么情况下可以“去蒽环”，目前仍然不能持特别肯定的态度。可以肯定的是，蒽环联合靶向治疗可能会有更多的心脏毒性，在相关治疗中我们也发现接受AC-THP治疗的患者心脏毒性更多，而TCbHP治疗的患者心脏毒性相对较少。因此，我们认为对于有心脏基础疾病的患者，应用“去蒽环”方案是比较合理的，也能取得较好的治疗疗效。
02
肿瘤瞭望：对于接受新辅助治疗的HER2阳性乳腺癌患者，是否达到pCR的患者就意味着会有更好的生存获益？您如何看待pCR这一指标？
张建国教授：正如刚才我提到的，pCR在HER2阳性乳腺癌患者中意味着长期生存。所以在新辅助治疗中，如果患者达到pCR预示着其预后也较好，临床实践中也同样证实了这种情况。既往，HER2阳性乳腺癌恶性程度高，靶向治疗的出现使这类患者的治疗有了一定程度的提高，并且也使患者的预后有所改善。所以在HER2阳性早期乳腺癌患者中，化疗+靶向治疗后患者pCR率提高意味着患者离治愈的目标越来越近。
在HER2阳性乳腺癌患者治疗中，虽然我们不遗余力的提高其pCR，但目前仍然没有相关研究能达到百分之百的pCR率。在NeoSphere研究，曲帕双靶联合化疗在HER2阳性乳腺癌新辅助治疗中进行了应用，我们发现随着pCR率的升高，患者的预后也相对较好。
除大分子单抗外，也有小分子TKI药物在新辅助治疗中进行应用的相关研究。如NeoALTTO研究就是用曲妥珠单抗+拉帕替尼再联合化疗进行治疗，该研究中患者中位随访6.7年后评估结果显示，在激素受体阴性人群中，新辅助治疗达到pCR者较未达到pCR者有更高的OS。因此，并不是所有的pCR都能衍生成OS的获益。
综上所述，我认为目前对于HER2阳性乳腺癌患者来说，pCR率的升高会使患者OS得到延长，尤其是曲帕双靶联合化疗取得的pCR。
03
肿瘤瞭望：对于未达到pCR的HER2阳性乳腺癌患者，您更倾向于选择哪种治疗方案进行后续的辅助治疗？其中的考虑因素有哪些？
张建国教授：我们在早期乳腺癌治疗中不断进行探索，不断进行强化治疗，目的是使这部分患者最终走向治愈。我们知道pCR率的提高能够使患者的生存获益延长，我们发现，无论用单靶还是双靶联合化疗，最终仍然有一部分病人达不到pCR，没有达到pCR的患者，其复发率要明显高于达到pCR的病人，而这一部分病人就是我们目前治疗中需要进一步进行强化的。
KATHERINE研究提示，对于既往新辅助治疗后仍有残余病灶的HER2+乳腺癌患者（未达pCR）需要进行后续的强化治疗，用T-DM1这类ADC药物会使病人得到较好在提升，从数据上我们看到：中位随访41个月，T-DM1组3年iDFS为88.3%，曲妥珠单抗组为77.0%，两组绝对差异达11.3%。由此我们可以总结出，对于达到pCR的患者，后续可以继续应用相关治疗药物，比如之前用曲帕双靶，后续要继续用曲帕双靶一年。对于未达到pCR的患者，我们应该进行后续的强化治疗。
对于未达pCR的HER2+乳腺癌患者，小分子TKI药物也进行了相关的探索，如ExteNET研究对这部分患者继续应用奈拉替尼强化治疗一年，发现也能进一步提高OS率。同时，我国的原研TKI药物吡咯替尼也开展了相关研究。我们希望更多数据的涌现能让我们有更多的选择，使我们对早期HER2阳性乳腺癌新辅助治疗之后达到pCR和没达到pCR的患者有更多更好的治疗选择。目前，对于未达pCR的患者需要进一步强化治疗，使她们得到更好的预后，无限接近治愈的目标。
张建国 教授
哈尔滨医科大学附属二院乳腺外科主任
主任医师 二级教授 博士生导师
中华医学会外科分会乳腺学组委员
中华医学会肿瘤分会乳腺学组委员
中华预防医学会妇女保健分会乳腺组委员
中国临床肿瘤学会乳腺癌专家委员会常务委员
中国医师协会乳腺专家培训委员会常务委员
中国医师协会外科医师分会乳腺外科医师委员会常务委员
中国医药协会乳腺疾病专业委员会副主任委员
中国医促会乳腺疾病分会副主任委员
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会常务委员
黑龙江省医学会乳腺疾病分会主任委员
Annals of Surgery 中文版乳腺专刊、JCO中文版乳腺专刊、中华乳腺病杂志编委
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