一、丧失生育力风险评估

　　丧失生育力风险因治疗方式、剂量、年龄而异。化疗、放疗可能导致不育，大剂量、多药化疗、同时放疗和烷化剂化疗会增加风险。

　　可导致不育的治疗药物有

　　烷化剂：白消安、卡莫司汀（BCNU）、洛莫司汀（CCNU）、苯丁酸氮芥、环磷酰胺、异环磷酰胺、美法仑、甲基苄肼、塞替派；

　　非典型的烷化剂：替莫唑胺、达卡巴嗪；

　　重金属：顺铂、卡铂；

　　新型肿瘤药物：单克隆抗体、酪氨酸激酶抑制剂（TKIs）、紫杉烷类；

　　脑或性腺放射治疗。

　　男性患者丧失生育力的风险

　　可变持续时间无精症

　　●男性化≠生育：产生睾酮的睾丸间质细胞比生殖细胞耐损伤；单纯化疗很少引起睾丸间质细胞功能障碍；男性患者可能保存男性化特征但不育。

　　●治疗结束后精子自然恢复时间可长达14年。

　　女性患者丧失生育力的风险

　　卵巢早衰（不可逆）：卵巢损伤风险大小取决于用药、剂量和年龄。

　　二、生育力保存方法

　　女性生育力保存

　　（1）女性患者手术方案

　　●癌症手术保留生殖器官；

　　●放射治疗前卵巢移位术（transposition）/卵巢移位固定术（ophoropexy）：降低95%卵巢辐射剂量；卵巢移位后，60%~89%的<40岁的癌症幸存者能维持卵巢功能；一些研究表明，只有15%的幸存者有生育力；若切除了输卵管可能需要IVF试管受孕。

　　（2）女性患者生育力保存的成熟方法

　　●胚胎冷冻 - 传统金标准；

　　●卵母细胞冻贮（Ooctye Cryoporeservation）- 美国生殖医学协会（ASRM）于2012年10月22日发布新指南，宣布冻卵在美国完成试验阶段，正式进入临床应用阶段，现在可作为标准方法。

　　两种方法的活产率与新鮮试管婴儿（fresh IVF）相当。胚胎冷冻和卵母细胞冻贮的效果在多项研究中等效。

　　（3）实验阶段女性患者生育力保存方法

　　卵巢组织低温保存/移植：腹腔镜下卵巢皮质复苏、冻结和嫁接到卵巢、骨盆壁或腹壁；

　　体外成熟原始卵泡到受精（in vitro maturation of primordial follicles into fertilizable oocytes）。

　　（4）预防卵巢早衰（POF）

　　促性腺激素释放激素（GnRH）类似物保护卵巢生育力，大部分研究显示患者可获益：安全（对于所有患者，包括乳腺癌）；与化疗同用；防止血小板减少相关月经过多。获ASCO指南推荐；

　　化疗时给予LHRH类似物降低POF提高受孕；

　　抗苗勒管激素（AMH）水平可用于卵巢功能评价；AMH用于预测化疗后生育力面临挑战。

　　男性生育力保存

　　●精子银行-金标准（Sperm banking）；

　　●睾丸精子提取术（TESE）：青壮年男性患者、无精症患者治疗后方案；

　　●电刺激采精法（Electroejaculation）；

　　●睾丸组织保存：处于实验中，是高风险儿童癌症患者的选项。

　　图1.男性生育力保存