徐兵河教授：对于HER2阳性乳腺癌，目前最基本的治疗原则仍然是抗HER2治疗。我们大致把HER2阳性乳腺癌患者分为两大类：早期可手术的乳腺癌和晚期乳腺癌。早期可手术的乳腺癌的治疗又分为术前的新辅助治疗和术后的辅助治疗。目前认为，对肿块较大或者有腋窝淋巴结转移的HER2阳性患者，一般需要行新辅助治疗。新辅助治疗最标准的方案是在抗HER2治疗的基础上联合化疗。对于抗HER2治疗方案也有两种：一种是单靶治疗，另一种是双靶治疗。我们可以看到，之前最常用的是单靶治疗，如紫杉类药物联合曲妥珠单抗，直到帕妥珠单抗问世以后，双靶治疗被证明较单靶治疗的效果更优，HER2阳性乳腺癌治疗选择也更多了。

虽然已经证明，双靶新辅助治疗pCR率可以达到50%～60%左右，但仍有一部分患者没有达到pCR。达到pCR的患者预后较好，而non-pCR的患者则预后较差。过去认为non-pCR的患者，术后依然沿用新辅助治疗方案即可，但其实这种不改变方案的治疗使得患者的预后依然较差。直到T-DM1问世，KATHERINE研究结果出来之后才改变了临床实践。该研究针对没有达到pCR的患者，对照组继续沿用原来的抗HER2治疗方案，试验组则改为T-DM1治疗一年，在中位随访41个月的时候，T-DM1组与曲妥珠单抗组相比能降低50%的复发风险，并能够增加11.3%无浸润乳腺癌无病生存（iDFS）的绝对获益。这一治疗策略大大改善了non-pCR患者的生存获益，是这一领域重要的临床进展。

对于HER2阳性晚期乳腺癌，最基本的治疗同样是抗HER2治疗。目前国际上的一线标准治疗是双靶—曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗联合紫杉类药物。二线治疗常用T-DM1，这一推荐是基于EMILIA研究的结果：该研究比较了T-DM1与拉帕替尼联合卡培他滨二线治疗HER2阳性晚期乳腺癌的效果。结果显示，两组患者的中位的无进展生存期分别是9.6个月vs 6.4个月，中位总生存期分别为31个月 vs 25个月，P值均有统计学意义。基于该研究结果，现在国外的二线标准治疗已经是T-DM1。

以上是最近主要的一些进展，此外，还有一些其他问题正在努力探索中：如患者在新辅助或者辅助治疗中用过双靶治疗，后续治疗应如何继续？是否可前移T-DM1或者其他的TKI类的药物的治疗线序？这些还需要进一步开展相关研究来证明。

徐兵河教授：目前ADC类药物有很多，已经成为研究热点之一。在乳腺癌治疗领域，无论在国外还是国内，T-DM1都是第一个上市的ADC药物，也是目前国内唯一一个上市的ADC药物，国外还有些其他的ADC类药物上市。T-DM1是一种靶向HER2的抗体药物偶联物，它含有曲妥珠单抗和抗微管药物DM1，也叫美坦辛衍生物，两者之间通过一个共价键来进行结合，是一个连接体，叫做硫醚连接体MCC。这个药物如果要起作用，首先连接体非常重要，其次连接的药物也很重要。该药物的特点是：①它对HER2阳性的患者，能够成功地与HER2受体结合，发挥抗HER2作用；②它能将化疗药物DM1送到细胞内，直接发挥细胞毒药物的作用。总的来说，它既有化疗药的作用，又有抗HER2靶向药物的作用，也因为它把细胞毒药物直接送到乳腺癌的肿瘤细胞里，所以对于健康组织的损伤较小，而对肿瘤的杀伤作用更明显。

我刚才已经提到，KATHERINE研究已经证实了T-DM1较曲妥珠单抗能进一步降低复发和死亡风险。目前，NCCN指南已经把T-DM1作为抗HER2新辅助治疗后仍有残存病灶的患者的强化辅助治疗的Ⅰ类推荐方案。美国FDA和中国食品药品监督管理局也已经批准了T-DM1用于接受了紫杉烷类联合曲妥珠单抗为基础的新辅助治疗后仍残存侵袭性病灶的HER2阳性早期乳腺癌患者的辅助治疗。这意味着，如果患者在新辅助治疗后没有达到pCR，术后辅助治疗可以用T-DM1治疗，这是目前已经批准的适应症，并且T-DM1也是中国第一个ADC类靶向药。目前该药也已经在国外获得批准用于HER2阳性晚期乳腺癌的的二线治疗，虽然在国内现在还没有正式批准，相信不久的将来，该药也会用于晚期乳腺癌二线治疗。

徐兵河教授：我们医院是第一批国家抗肿瘤药物临床试验机构，参加和主持了众多临床试验。在国内来看，我们医院牵头或参加直至上市的乳腺癌新药应该是最多的。这里面包括化疗药、内分泌药以及靶向药。靶向药物包括抗血管生成药贝伐珠单抗，抗HER2单抗类和ADC类药物曲妥珠单抗、帕妥珠单抗和T-DM1，TKI类药物吡咯替尼、来那替尼和拉帕替尼；内分泌药物包括芳香化酶抑制剂、氟维司群等，化疗药物的种类更多。由我们牵头（包括在国际多中心临床研究中作为亚洲或国内的牵头单位）的乳腺癌新药临床研究，大约有50～60项之多，如果要算上Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期以及研究者发起的多中心临床研究，可能超过100多项。

在这些研究中我们也积累了许多经验，新药研发是非常艰难的过程，需要经过化合物的筛选或者合成，然后进行体外细胞实验、动物学体内实验，以及药理学、毒理学、药代学分析等一系列临床前的实验做完以后，再开始进行临床研究。临床研究又分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期临床研究。抗肿瘤药物的Ⅰ期通常是在患者中进行，这也是与其他药物研究的不同之处。随后进行Ⅱ期研究，Ⅱ期临床提示初步有效以后，再进行Ⅲ期的多中心临床研究来证明该治疗药物或方案是否比传统的治疗药物或方案效果更好、毒性更低、或者使用更方便，只有该药或该方案显著优于传统药物或方案后才可能被批准上市。所以新药通常需要十年左右的时间才能够上市，这中间的研发费用非常大，其中真正能顺利上市的新药也非常少，即使进入临床研究之后，真正能够最后批准上市的药物可能连1/10都不到。

关于药物的研发趋势，我认为ADC类药物的研发趋势与其他药物还是有不同之出的。对于ADC药物，首先桥接方式是重要的，如果连接不好，可能在该药还没进入肿瘤细胞时，连接键就断了，药物将被直接释放入血液，那么它的毒性就会很大；如果连接太牢固，药物进入肿瘤细胞内，细胞毒药物与抗体不能分离，则不能发挥药效。所以连接体非常重要，必须保证药物顺利进入肿瘤细胞内以后，才将细胞毒药物释放出来。其次，选择怎样的一个细胞毒药物也是很重要的，还有如何减少ADC药物的耐药性等等。另外还有双抗的偶联、多抗的偶联，目前也有很多人在研究，这也是ADC类药物的开发趋势之一。总体来说，一是要提高抗体偶联化合物的疗效，二是要降低它的毒性，三是要提高它的特异性。这些都是未来的研究方向，也是这些ADC药物未来的研究趋势。

徐兵河教授：T-DM1已经在2020年4月8日在中国正式供货了，现在已经可以买到了，所以该药已经可及，只要是合适的患者应该是能够获益的。当然我们也希望该药价格能够被接受，希望制药公司、社会力量、保险公司、政府部门共同努力，让患者的负担能够越来越轻，真正能够让患者用得起这个药物。当然未来如果能够进入国家医保，那时候患者的负担会更少一些。总体来说，我有两个方面期待：①医生能够选择合适的患者，并用好这个药物；②患者能够用得起这个药物，从而使更多的患者获益。

专家简介

?徐兵河 教授

主任医师，教授，博士生和博士后导师

享受国务院政府特殊津贴，获国家科技进步二等奖及10多项省部级科技奖

现任中国医学科学院肿瘤医院国家新药（抗肿瘤）临床研究中心(GCP中心)主任

中国医学科学院、北京协和医学院学术委员会委员

国家肿瘤质控中心乳腺癌专家委员会主任委员

国家癌症中心乳腺癌早诊早治专家委员会主任委员

国家抗肿瘤药物临床监测专家委员会主任委员

中国抗癌协会肿瘤药物临床研究专业委员会主任委员

乳腺癌专业委员会前任主任委员

中国医师协会内科医师分会副会长

StGallen早期乳腺癌治疗国际共识专家团成员

晚期乳腺癌（ABC）治疗国际共识指南专家团成员