胃癌放化疗的新进展和争议

　　Chemoradiation for Gastric Cancer: Updates and Controversies

　　章真 复旦大学附属肿瘤医院

　　胃癌是世界范围内第五大常见恶性肿瘤，并且是第三大主要的肿瘤致死性原因。由于疾病分布及临床随机试验的地区差异性，世界各地所指定的局部进展期胃癌（LAGC）的治疗原则各有不同，至今仍未达到统一共识。接下来将围绕LAGC应用放射治疗的可行性、患者的选择标准以及现代化放疗技术的应用展开讨论。

　　胃癌D2根治术后辅助放化疗是否能够延长LAGC患者的生存期，这一问题一直存在争议。2001年发表的INT0116试验是一项具有重要代表意义的多中心Ⅲ期临床随机试验，该试验经过11年的长期随访发现，辅助放化疗可明显延长LAGC患者的无疾病生存期及总生存期，然而，其未对手术标准进行优化，仅有10%的LAGC患者接受胃癌D2根治术，辅助放化疗可能对淋巴结清扫不完全的D1/D0根治术起到明显的补偿效应，该试验结果无法准确反映辅助放化疗对胃癌D2根治术患者生存期的影响。ARTIST试验弥补了INT0116的不足，其优化手术标准，所有受试者均已接受胃癌D2根治术，平均随访时间为53.2个月，结果发现，D2术后辅助放化疗组与D2术后化疗组患者的3年无疾病生存期无明显差异；但亚组分析则发现，术后辅助放化疗可提高淋巴结转移阳性患者的3年无疾病生存期。由于该试验为单中心研究并且超过半数的患者处于胃癌I期和Ⅱ期，受试者相对处于胃癌的早期，因此，其较低的局部肿瘤复发风险会淡化辅助放化疗的总体效应。目前各种临床试验设计均存在缺陷，无法准确反映胃癌D2根治术后辅助放化疗的作用，但我们也不能武断地否定其效应。

　　目前考虑胃癌D2根治术后辅助放化疗适用于具有复发高风险的患者。那么，我们如何选择可从术后辅助放化疗中获益的患者呢？其择选标准主要依赖于两方面，临床因素与组织病理学因素。临床因素包括胃癌D1根治术的患者以及胃癌D2根治术的Ⅲ期或Ⅳ期（M0）患者。组织病理学因素包括肠型胃癌患者和淋巴结转移阳性的胃癌患者。

　　二维放射治疗主要采用前后野放疗（AP/PA）。三维适形放射治疗（3DCRT）包括共面与非共面两种形式。在3DCRT的基础上的调强放射治疗（IMRT）技术可提高对邻近危及器官的保护作用。容积弧形调强放射治疗技术（VMAT）的优势在于可明显缩短胃癌患者的放疗时间。目前对质子束放射治疗的研究相对较少，其中有研究显示，质子束放射治疗后在原发肿瘤病变处的顽固性胃溃疡中未发现残留肿瘤细胞。

　　患者呼吸可引起腹部肿瘤移动，这是胃癌放疗中的一个重要不确定因素，屏气技术可帮助患者在图像扫描和放射治疗的特定时间或位置主动或被动地控制呼吸，如主动呼吸控制系统（ABC）可降低靶区活动，降低对邻近器官的照射剂量。此外，在肿瘤的治疗期间，空腔器官的填充、患者体重减轻或增加、肿瘤生长或缩小均可引起解剖学改变，导致治疗间运动（interfractional motion）。图像引导放疗技术（IGRT）可用于处理这种肿瘤治疗间位置可变性。将屏气系统、IGRT以及VMAT联合应用于临床，可明显提高放疗的剂量范围以及传送效率，是在新技术相互融合基础上放射治疗的新发展趋势。

　　综上所述，局部进展期胃癌（LAGC）的治疗需要多学科合作，其中手术治疗是关键，辅助放化疗可最大化地提高手术效率。新技术的发展要求肿瘤放疗科医师能够提供精确的放疗剂量并减少对邻近重要器官的照射剂量，进而提高疗效，降低副作用。LAGC的最优化多学科治疗方案需要进一步结合临床、分子以及新辅助放化疗因素去研究确定。