乳腺癌保乳手术创伤小、美观度高，能够为早期患者带来远期生存获益；同时随着腔镜设备的更新迭代以及手术技术的日趋成熟，我国腔镜乳腺癌手术在新技术探索方面已走在世界前列。但在进行常规保乳手术时，是否有必要选择腔镜呢？在近日举行的第十八届上海国际乳腺癌论坛（SIBCS）上，四川大学华西医院杜正贵教授和复旦大学附属肿瘤医院福建医院（福建省肿瘤医院）宋传贵教授展开了精彩辩论，为我们带来了一场酣畅淋漓的思辨盛宴。
编者按：乳腺癌保乳手术创伤小、美观度高，能够为早期患者带来远期生存获益；同时随着腔镜设备的更新迭代以及手术技术的日趋成熟，我国腔镜乳腺癌手术在新技术探索方面已走在世界前列。但在进行常规保乳手术时，是否有必要选择腔镜呢？在近日举行的第十八届上海国际乳腺癌论坛（SIBCS）上，四川大学华西医院杜正贵教授和复旦大学附属肿瘤医院福建医院（福建省肿瘤医院）宋传贵教授展开了精彩辩论，为我们带来了一场酣畅淋漓的思辨盛宴。
杜正贵教授（有必要选择腔镜）：
腔镜技术属于微创技术，可以满足保乳患者的美容学需求。通常而言，常规保乳术会在乳房留下明显疤痕从而影响美观性；如果可以去除，则相当于通过共享单车解决地铁站最后一公里的痛点问题。通过新技术解决乳房残留疤痕，对于患者和医生而言均非常重要：不仅能够提高患者的满意度，同时还能让患者重建心理健康，回归社会；而医生一直在追求微创方案，想尽办法缩小切口，尽可能淡化术后疤痕。目前腔镜技术不仅能够缩短切口长度，还能减少切口数量，同时可使术后的乳房依然美观，解决了“最后一公里难题”。国际研究的患者及医生评估结果表明，腔镜组乳房满意度均高于常规保乳组。而且疤痕SCAR-Q评分也是腔镜组美容学效果更优。
此外，由于器械间相互干扰、手术时间延长、切除组织扩大化导致乳房外形改变等等原因，既往认为腔镜保乳术较为困难。但随着技术进步，尤其采用辅助孔可以精准切除肿瘤，同时缩短手术时间（一般情况下十多分钟就可以切除肿瘤），还能提高美容学效果，为超越传统开放保乳术带来了可能性。腔镜保乳术同样可以实现传统开放保乳术能够实现的目标，包括肿瘤切除、乳房整形、进行标记以便于术后放疗等等。并且肿瘤学安全性可靠，值得推广；外科学安全性也证实，腔镜保乳术与开放保乳术无并发症发生率的差异，已有短期安全性随访表明二者安全性一致。
总体而言，我支持选择腔镜保乳方案。对于患者而言，如果其他安全性一致，腔镜手术可实现无疤痕而常规手术却留有疤痕，绝大多数患者会选择无痕手术；对于医生而言，如果能够熟练掌握，也会优选无痕的腔镜技术。但辩论后的最终投票结果存在一定差异，我认为可能原因是各位专家评估患者的基线不一致。对于腔镜保乳术的操作技巧还处于摸索阶段的医院来说，可能会产生并发症、手术效率等差异，但跨过学习曲线之后就会豁然开朗。在RCT临床研究中，我也对随机至开放保乳组的患者感到心痛，因为相比于腔镜保乳术的隐蔽切口，采取常规保乳术会影响患者的美容学效果；但是也会感谢她们为临床研究及人类做出的贡献，这样才能促进科学及临床进步。
宋传贵教授（没有必要选择腔镜）：
非常荣幸能够在第18届上海国际乳腺癌论坛超级辩论部分与华西医院杜正贵教授就保乳手术应该使用常规手术还是腔镜手术进行辩论。我想任何一个话题都不应单纯停留在辩论环节，而应更多解析话题，真正有效应用于临床。近年来，杜正贵教授在国内尤其腔镜方面进行了许多开创性探索，提供了许多成功经验。
从技术层面而言，常规保乳术和腔镜保乳术均需面对现实困难。从肿瘤位置而言，腔镜保乳通常需要进行皮瓣分离，可能会造成无效皮瓣动员面积过大，尤其对于内下象限的病灶；而对于其他象限，同样可以通过腋窝切口达到与腔镜类似的疤痕隐蔽效果。由于保乳过程中需要对肿瘤边缘进行界定，既往常规开放保乳术可以通过手的触感进行判断，并积累了丰富经验；但腔镜保乳术的触感被弱化，采用美兰、透明质酸凝胶美兰进行边缘定界的效果有时并不如人意，因为想要的是点，但可能最后得到的是面。
对于技术层面，腔镜的确需要学习曲线，个人认为这并不会成为新技术的发展障碍。我们还应考虑目前乳腺癌手术越来越多的情况下，如何节省时间、节省相关医疗资源耗损，以及在新医保政策下，达到最佳的疗效及经济效益比。就肿瘤安全性而言，我们不仅要关注肿瘤保乳术患者的局部复发风险，还要关注无病生存和总生存的改善。短期随访数据表明，肿瘤复发似乎并未增高，而且长期生存率也表明腔镜保乳似乎并未明显改善患者生存；但因为例数较少，随访时间较短，我们还需客观看待这些数据。我认为腔镜技术具有一定优势，但很多方面仍需要进一步的探索，在进一步明确之前我们应该更加务实。
总之，我们对于每位患者应进行个体化的选择，对于具有适应症的患者进行相应的保乳操作。我们也希望所有患者能够通过最佳技术实现美容外观效果，但不能过度强调某一技术，这样可能有失偏颇。同时，我们应遵循目前临床实施的真理，即复杂事情简单化。所以我个人认为，腔镜技术及传统保乳技术都是临床实践中很重要的技术，对二者进行优选或可选，而非忽视和排斥。我也相信，通过杜正贵教授在内的中国学者探索下，会将许多“不可能”变成“可能”，并对“可能”进行优化。我也希望通过这个讲题使大家更关注临床细节。对于乳腺癌患者而言，不仅追求生存疗效，同时也关注局部美观效果。
杜正贵教授
副教授博士后硕士研究生导师
四川大学华西医院乳腺疾病中心书记兼副主任
美国威斯康辛医学院访问学者
中国医师协会乳腺专业学组委员
中国研究型医院学会乳腺专业青委会副主委
四川省医师协会乳腺专业分会副会长
成都高新医学会乳腺疾病专业委员会主任委员
四川省医学会乳腺病学专业委员会委员
四川省医师协会肿瘤医师专业委员会委员
四川省预防医学会乳腺疾病预防与控制分会青年委员会副主任委员
主要研究方向：乳腺癌日间手术以及乳腺癌腔镜重建和保乳手术，提出了华西逆序法、华西1-3号孔、牵引线补片法等腔镜保乳和重建的理念和技巧；
在国际国内期刊发表研究论文30余篇（其中第一作者或通讯作者SCI收录论文20余篇），参编专著一部；
主持负责国家自然科学基金，四川省科技厅项目等共6个项目。
宋传贵教授
主任医师、教授、博士生导师
复旦大学附属肿瘤医院福建医院（福建省肿瘤医院）
乳腺肿瘤学科带头人/乳腺肿瘤诊治中心执行主任
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会常委
中国抗癌协会肿瘤靶向治疗专委会常委
复旦大学肿瘤学博士毕业
中华医学会肿瘤分会乳腺肿瘤学组成员
CSCO乳腺癌专家委员会委员
JCO中文版编委
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