在第14届圣加仑国际乳腺癌大会现场，《肿瘤瞭望》邀请山东省肿瘤医院王永胜教授总结了本次会议外科方面的热点和重要进展。

　　高危人群的最佳外科处理

　　主要针对三个话题展开了讨论：

　　①35~40岁的年轻女性能否安全接受保乳手术。演讲专家通过对相关临床研究、荟萃分析、指南和共识进行的系统回顾，提出：对年轻乳腺癌患者而言，乳房切除手术和保乳手术具有同等的复发风险，年龄本身并不是乳腺癌患者接受保乳手术的禁忌证，在保证切缘阴性的情况下，仍然可以进行保乳手术。

　　②三阴性乳腺癌局部复发的特点区别于其他肿瘤，则保乳手术是否合理。无论是保乳手术还是乳房切除手术，三阴性乳腺癌都有较大的局部区域复发风险。而通过合理选择有效的全身治疗和放疗可以显著降低局部区域的复发风险。因此，对这类患者也可进行安全的保乳手术。

　　③针对BRCA1/ BRCA2 基因突变乳腺癌保乳手术后同侧乳房复发和对侧乳房复发的问题。总体而言，BRCA1/BRCA2 基因突变的患者，仍然可以进行保乳手术。当然应该优化后续的预防性治疗或全身治疗，进一步降低复发的风险。

　　新辅助治疗后的前哨淋巴结活检

　　2014年初，美国ASCO前哨淋巴结活检指南指出，对于接受新辅助化疗的患者，可以在接受新辅助化疗前或之后进行前哨淋巴结活检，而在接受新辅助化疗后进行前哨淋巴结活检，其假阴性率较高。本次会议上，讲者总结了一些单中心试验以及几个进行中的前瞻性多中心试验的结果，认为对于临床腋窝淋巴结阴性的患者，在新辅助化疗之前或之后进行前哨淋巴结活检都是可行的，而且由于新辅助治疗可以有效地使1/3的患者由阳性转为阴性，因此，指南或共识推荐在新辅助化疗之后进行前哨淋巴结活检，可使患者有更好的生活质量。而对于临床腋窝淋巴结阳性的患者，新辅助治疗以后若获得临床转阴，进行前哨淋巴结活检的假阴性率偏高（一般＞10%），超出临床接受范围。但若通过有效的外科技术的改善，如使用双示踪剂、在手术之前进行腋窝淋巴结影像学检查、在新辅助化疗之前对阳性淋巴结放置标志夹以及检出三个或三个以上前哨淋巴结时，假阴性率能够降到8%~9%，即降到临床允许阈值（10%）。

　　但是仍然要看到，新辅助化疗以后残留的阳性淋巴结实际上是对化疗耐受的 ，不敏感的，同样也可能对放疗耐受。因此相同比例的残留阳性率或假阴性率可能会导致临床上不同的局部腋窝区域的复发。因此，需慎重对待这一问题。目前在我国临床，对于接受新辅助化疗降期治疗的这一类患者，若采用腋窝淋巴结活检替代腋窝清扫，应该采用双示踪剂 ，检出更多的前哨淋巴结活检，同时要与患者进行充分的沟通。除此之外，建议常规进行腋窝淋巴结的清扫。

　　新辅助化疗后的保乳

　　越来越多的研究显示，新辅助治疗后行保乳手术的总复发率和同侧乳房复发率并未见显著升高。 目前备受关注的问题有切除范围、切缘评价和多中心病灶的保乳问题。

　　在切除范围方面，是按照原来肿瘤大小的范围还是治疗后缩小了的肿瘤范围呢？新辅助化疗的主要目的是降低肿瘤分期，减少肿瘤的切除，然后获得更好的美容效果。因此应该按照肿瘤缩小以后的体积范围来设计手术。手术以前的相关影像学检查非常重要。总体上，磁共振比超声和钼靶能更好地评估新辅助化疗以后的残留乳房原发病灶，在临床中效果优于钼靶和超声。

　　在切缘评价方面。由于新辅助化疗后乳腺原发肿瘤的退缩可能是散在性退缩，不是单一的、向心性的退缩，因此切缘的评价，以及安全有效的切缘距离判断仍有一定困难。新辅助化疗乳腺癌的最佳阴性切缘距离，实际上还是一个尚待进一步明确的问题。但是总体来说，若能够确保切缘阴性，那么降期以后的这种缩小范围的保乳手术仍然是安全的。

　　在多灶性或多中心病灶乳腺癌的保乳手术方面，在该领域有很高造诣的荷兰著名乳腺癌外科专家Emiel J.T. Rutgers教授在会上对该问题进行了系统的相关回顾。总体而言，随着肿瘤外科技术、肿瘤整形外科技术应用到乳腺保乳手术当中，对于多中心或多灶性乳腺癌，在保乳手术时增加切除范围，然后采用肿瘤整形外科的技术加以处理，仍然能获得较好的同侧乳房局部控制，而且同侧乳房的复发与单灶病变相比无显著增加。换言之，临床上对于多灶性或多中心乳腺癌，只要能够做到切缘阴性，那么进行保乳手术的治疗是安全可行的。

　　在采访的最后，王永胜教授还就本次会议的大热——内分泌治疗的相关问题阐述了自己的观点。