2022年8月6~7日，“第五届肿瘤精准诊疗高峰论坛暨第八届乳腺癌个体化治疗大会（COMB）”隆重召开，从基础到临床各个层面助力我国乳腺癌诊疗水平提升。众所周知，乳腺癌是我国女性发病率最高的恶性肿瘤[1]，化疗作为其基础治疗手段之一，在延长患者生存同时也会损害患者机体的正常组织细胞，极易引起血液毒性、心脏毒性、恶心呕吐、脱发等不良反应，给患者身体和心理带来较大损害。7日，北京大学肿瘤医院宋国红教授聚焦乳腺癌化疗相关不良反应全程管理进行深入剖析，现整理如下，以飨读者。
编者按：2022年8月6~7日，“第五届肿瘤精准诊疗高峰论坛暨第八届乳腺癌个体化治疗大会（COMB）”隆重召开，从基础到临床各个层面助力我国乳腺癌诊疗水平提升。众所周知，乳腺癌是我国女性发病率最高的恶性肿瘤[1]，化疗作为其基础治疗手段之一，在延长患者生存同时也会损害患者机体的正常组织细胞，极易引起血液毒性、心脏毒性、恶心呕吐、脱发等不良反应，给患者身体和心理带来较大损害。7日，北京大学肿瘤医院宋国红教授聚焦乳腺癌化疗相关不良反应全程管理进行深入剖析，现整理如下，以飨读者。
01
预防粒细胞减少及FN，保障足剂量足疗程完成化疗
化疗是乳腺癌非常重要的治疗手段，然而由于不良反应导致的化疗剂量减量、周期推迟会导致患者远期死亡风险增加[2]。在诸多化疗剂量限制性毒性中以血液系统相关毒性最为常见，中性粒细胞减少症是化疗最严重的血液学毒性。中性粒细胞减少性发热（FN）不仅可导致化疗药物剂量降低或治疗延迟，从而降低临床疗效，甚至出现严重感染、死亡等，因此，需对FN进行评估预防、分层管理。
根据化疗后FN的发生风险不同，可将化疗方案分为3类：（1）高风险方案：对于化疗初治患者的FN发生率>20%;（2）中风险方案：FN发生率介于10%~20%;（3）低风险方案：FN发生率<10%（表1）。临床医生在首次化疗前以及后续每个化疗周期前均应进行FN评价，依据FN进行风险评估及分层，对高风险方案患者及合并风险因素的中风险方案患者均应有针对性地实施一级预防。聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子（PEG-rhG-CSF）和重组人粒细胞刺激因子（rhG-CSF）是有效防治肿瘤放化疗导致中性粒细胞减少的药物[3]。Meta分析表明，G-CSF预防性用药能有效降低感染率和中性粒细胞减少症的发生风险[4]。PEG-rhG-CSF预防化疗引起中性粒细胞减少的疗效与连续注射rhG-CSF相当[5]，而每周期化疗仅需使用1次，提高了患者的依从性，在保障患者安全及化疗方案足剂量足疗程方面更具优势。且PEG-rhG-CSF一级预防优于二级预防，临床获益更大[6]。
表1乳腺癌患者发生FN的危险分层级方案
02
密切监测、早期识别化疗相关心脏毒性
随着乳腺癌诊疗水平的逐渐提高，患者的生存时间逐步延长，抗肿瘤治疗相关的不良反应及伴随疾病逐渐显现出来。其中，心血管疾病已成为乳腺癌人群最常见的非肿瘤死亡因素，而抗肿瘤药物治疗以及放疗都可引发心脏毒性（表2）。早期识别抗肿瘤治疗相关的心脏毒性对提高患者生存质量和改善预后有重要意义。
表2 乳腺癌治疗相关的心脏毒性
蒽环类药物作为乳腺癌新辅助方案的重要组分，在使用时需特别关注心脏毒性，应注重预防。研究显示，蒽环类药物联用右雷佐生可以明显降低心血管事件的发生率，并且能降低充血性心衰的发病率[7]，并具有长期的心脏保护作用[8]。随着靶向治疗药物在乳腺领域的长期应用，其心脏毒性也逐渐引起关注，早期报道曲妥珠单抗心脏毒性发生率较高，但在后期辅助治疗中并不常见，且大多停止治疗后可恢复[9]。临床应避免靶向药物与蒽环类药物的联用，并在治疗过程中注意监测。目前，临床上常用的监测手段主要包括超声心动图、心电图以及心脏血清生物标志物，可根据证据级别及临床可操作性进行选择[10]。乳腺癌治疗相关心脏毒性具有延迟性和进展性，需要治疗后的定期随访，以保障患者生活质量。
03
全方位管理患者身体与心理健康
除上述不良反应外，化疗导致周围神经病变（CIPN）不仅加重了患者的受伤风险和心理负担，也降低患者的治疗效果。研究证实，加压手套或冰手套可显著减少周围神经病变的发生，且患者耐受性良好[11]。恶心呕吐是化疗患者最常见的不良反应，在化疗前应积极了解患者的疾病情况及所用化疗方案的致吐风险并评估患者心理状况，以制定有效的预防措施[12]。目前对于高致吐化疗方案的预防恶心呕吐的常用四药方案为帕洛诺司琼+NK-1受体拮抗剂+地塞米松+奥氮平。2022年ASCO公布的OLNEPA研究显示豁免地塞米松止吐方案（奥氮平+奈妥匹坦+帕洛诺司琼）为高致吐风险化疗方案止吐降阶梯提供了可能[13]。
在患者的美丽呵护方面，由于毛囊细胞更新代谢快，易受化疗影响，因此脱发也是乳腺癌患者化疗最常见的副作用之一，严重损害患者身体形象与心理健康。2022年ASCO年会研究显示，头皮冷却法对乳腺癌治疗中头发保护及再生作用[14]。
在患者心理健康层面，乳腺癌患者治疗过程中抑郁、焦虑、癌症预后的恐惧成为肿瘤患者普遍存在的心理问题，而正念减压联合常规治疗对肿瘤患者压力减轻及抑郁和焦虑改善效果良好[15]。同时，对乳腺癌化疗患者开展有效的高频护理和电话随访，能有效提升其生存质量，降低不良反应风险，改善患者预后。
总结
化疗是乳腺癌治疗的重要手段，可有效提升治疗效果，延长患者生存期，降低患者死亡风险。化疗应用细胞毒性药物不可避免的损害正常细胞，可引发多种不良反应，给患者的身体、精神、心理造成巨大负担。临床中应对接受化疗的乳腺癌患者进行评估，规范化疗前预处理行为，并对严重不良反应的临床症状予以早期鉴别，及时准确选择合理的治疗药物，以降低抗癌治疗中的不良反应，提高患者生活质量和生存时间，将乳腺癌真正变成一种慢性病进行管理。
宋国红 教授
北京大学肿瘤医院乳腺肿瘤内科主任医师，科副主任，大内科教研室副主任，博士学位，硕士生导师
主持国家?然科学基?项?及留学?员基?
北京癌症防治学会乳腺癌精准靶向诊疗专业委员会主任委员，
中国临床肿瘤学会CSCO乳腺癌专家委员会委员，
中国女医师协会乳腺专业委员会常务委员，
中国医疗保健国际交流促进会乳腺疾病分会常委
国家卫生健康委人才交流服务中心高级人才评价项目专家
主要擅长以化疗、内分泌治疗、靶向治疗等为基础的乳腺癌的综合治疗。
参考文献
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