背景

老年性乳腺癌（≥70岁）且合并腋窝淋巴结转移的人群中，腋窝淋巴结清扫术（ALND）是否一定优于单纯腋窝前哨淋巴结活检术（SLNB）？目前尚缺乏相关研究。这项研究旨在探索分析老年乳腺癌中，腋窝淋巴结外科处理方式与生存的关系。

材料和方法

我们从SEER数据库中获取：在2004-2016年期间确诊的，年龄在70岁或以上，具有准确注册信息，无远处转移的原发性乳腺浸润性导管癌患者。将筛选到的患者分为三组：未接受腋窝淋巴结评估、接受SLNB和接受ALND的患者。其中淋巴结切除数目少于等于5个的患者被认为仅接受了前哨淋巴结活检，而切除6个及以上的淋巴结数目则划分为接受腋窝淋巴结清扫。进行分析和比较三组患者的基线特征和预后，通过倾向评分匹配分析（PSM）来纠正协变量失衡引起的选择偏倚，主要研究终点为乳腺癌的特异生存期（BCSS）。

结果

在符合入组条件的75，950名患者中，未进行腋窝淋巴结评估的患者的预后显著较差。SLNB和ALND组的患者的BCSS无统计学差异[校正风险比（HR）：0.991，95％置信区间（CI）：0.925～1.062；对已知协变量进行调整后，P=0.800]。根据PSM后的亚组分析，除了N分期为N2或以上，在不同的临床、病理、治疗手段的亚组中，ALND与SLNB相比均未显示出明显的BCSS获益。此外，对N1期患者进行匹配后，在激素受体阴性（HR-）人群中，ALND的BCSS表现较SLNB组稍有优势（HR=1.536；95％CI：1.213～1.946；P＜0.001），而在激素受体阳性（HR+）人群中，我们观察到SLNB组并未产生生存的劣势（HR=1.150；95％CI：0.986～1.340；P=0.075）。

图1. 不同腋窝淋巴结处理方式的生存曲线（b， d为经其他预后因素调整后的生存曲线）

图2. 经匹配后的pN1期患者中，HR+人群（a）和HR-人群（b）中SLNB与ALND的生存曲线

结论

我们的研究提示，老年性乳腺癌（≥70岁）不应轻易放弃腋窝淋巴结的评估。而针对腋窝淋巴结转移的患者，如果淋巴结转移数目少于等于3枚且HR阳性，ALND并未获得比SLNB更好的预后优势，该部分人群可以适当的考虑免除腋窝淋巴结清扫。在缺乏专门针对老年乳腺癌人群的随机对照临床试验的情况下，该结论可能对老年乳腺癌人群（≥70岁）进行腋窝淋巴结外科处理方式有一定的提示作用。

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针对乳腺癌患者腋窝淋巴结外科处理的降阶梯治疗是目前临床关注的热点问题，针对适当人群在不影响预后的前提下减少腋窝淋巴结清扫手术可以进一步减少诸如淋巴结水肿、腋窝神经痛、上肢功能障碍等并发症，有效改善患者生存治疗。目前的大型临床研究，主要包括NSABP B32（前哨淋巴结阴性免于腋清）、IBCSG 23-01（少量淋巴结微转移免于腋清）、ACOSOG Z0011（1-2枚宏转移的保乳患者免于腋清）及AMAROS（1-2枚宏转移患者，以腋窝放疗替代腋清）等等。然而这几项研究大部分入组人群为非老年乳腺癌患者，在老年性乳腺癌患者（≥70岁）中应用的证据水平有限。

针对70岁及以上的老年性乳腺癌患者，2016年的Society of Surgical Choosing Wisely Guidelines中提出：“对于70岁以上的临床淋巴结阴性的激素受体阳性型乳腺癌患者，可以不需要常规使用前哨淋巴结活检”。这项建议引起了学者们众多的争论，之后对此部分的研究主要为探讨腋窝淋巴结手术是否可以豁免，而并未对腋窝淋巴结不同外科处理方式进行比较。

本研究从SEER数据库中的筛选出了75950例老年性乳腺癌患者，经过其他因素调整后，腋窝淋巴结评估（SLNB和ALND）相比于未接受淋巴结评估的患者，乳腺癌特异生存率（BCSS）提高了40％以上。而对于淋巴结分期为pN1的患者来说，进行ALND似乎并未获得比SLNB更好的生存获益。尽管该研究存在着回顾性研究所不可避免的缺陷，但在目前缺乏随机临床试验的情况下，回顾性研究的数据仍然对临床实践有一定的提示价值。因而我们认为针对老年性乳腺癌，假如腋窝淋巴结转移数目不超过3枚，特别是激素受体阳性的患者，可酌情减免腋窝淋巴结清扫手术。当然，我们也期待未来要更进一步的前瞻性临床研究来提供更有力的证据以指导临床实践。

专家简历

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