一谈到直肠癌手术，医生最担心问题是术后是否有棘手的并发症发生，尤其是吻合口瘘和出血。在11月18日下午中国抗癌协会大肠癌专业委员会2017年学术年会的“峨眉论道”环节，哈尔滨医科大学第二肿瘤医院的王贵玉教授汇报了直肠癌手术后吻合口出血和瘘如何处理的精彩报告，并与现场的与会专家进行了热烈的交流和讨论。
编者按：
一谈到直肠癌手术，医生最担心问题是术后是否有棘手的并发症发生，尤其是吻合口瘘和出血。在11月18日下午中国抗癌协会大肠癌专业委员会2017年学术年会的“峨眉论道”环节，哈尔滨医科大学第二肿瘤医院的王贵玉教授汇报了直肠癌手术后吻合口出血和瘘如何处理的精彩报告，并与现场的与会专家进行了热烈的交流和讨论。
直肠癌是一种常见的消化道恶性肿瘤，其中低位直肠癌占60%～70%。一谈到直肠癌手术，医生最担心问题是术后是否有棘手的并发症发生，尤其是吻合口瘘，吻合口出血，有文献报道其中吻合口瘘发生率3.5%-13%，出血发生率4%-8%。
吻合口瘘和出血发生的原因很复杂，包括病人因素和手术因素和其他原因，病人因素主要包括：性别、年龄、肿瘤距肛缘距离、糖尿病、贫血、低蛋白血症、肠梗阻、术前新辅助放化疗、肿瘤大小、肥胖、吸烟、饮酒、应用激素和免疫抑制剂等。患者自身所具备不利因素越多吻合口和出血的发生率越高。肿瘤患者术前营养支持和干预尤为重要。正确合理的营养支持总体并发症风险下降45%，吻合口发生率下降，排气排便时间缩短，住院时间缩短。另外对于一部分肠梗阻的患者术前可以考虑置入肠梗阻支架或导管改善肠道状态，增加一期吻合成功率。
手术因素包括：手术团队协作，术者技巧和经验等。直肠位于狭小的骨盆腔内，解剖结构复杂，操作困难，术者至关重要。关于吻合方式和技术，是机械吻合还是手工吻合抑或其他方式，没有孰优孰劣，根据术者的经验选择自己最把握的方法。保证吻合口血运，控制吻合口的张力是技术上避免吻合口相关并发症的关键，吻合口的愈合需要血液提供充足的养分，如果病人肠管血运达不到吻合的条件，即使将肠管吻合，吻合口也将成为无源之水，无根之木。对于吻合口张力，既要同时兼顾纵向张力和横向张力，又要兼顾静态张力和瞬间张力。其他原因，包括感染因素，术后护理与观察，术后的营养支持，引流管摆放，肠道内减压，预防性造瘘等。
有一些吻合口瘘和出血的防治心得与大家分享：术中吻合口加固不可忽视，残端缝合止血。“危险三角”的处理，危险三角是双吻合器造成的吻合口交角，也有外科医生称为“猫耳朵”，我们的经验，加固危险三角可以有效降低吻合口瘘发生率。吻合前充分扩肛、吻合口充气注水实验检查都需要注意。经吻合口肛管减压、保护性造口选择性应用。保护性造口仍然存在很大争议，我们总结保护性造口的应用原则，第一点是病情需要，第二点是医患充分沟通。
术后不可忽视吻合口瘘的危险信号，早期的腹痛、肛门坠胀、发热、炎症相关指标如C反应蛋白，白细胞等先降后升，可能提示早期瘘或隐匿瘘的发生。吻合口瘘的诊断依据，核磁影像+引流物+症状体征。吻合口瘘发生的时间节点不同提示可能存在不同的病因，早期瘘(3天内)：技术不当，吻合口或残端封闭不严；中期瘘(4-14天)：血运较差，组织愈合能力差；晚期瘘(>14天) ：基础疾病、慢性感染引起吻合口瘘。针对病因早期干预，充分引流，加强营养，增加保守治疗的成功率。
吻合口瘘将是外科医生永恒的话题，涉及多因素、多环节、多系统、多学科，外科医师只能做的更好、不能完美。
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专家简介
王贵玉 主任医师 教授 硕士研究生导师
哈医大二院肿瘤中心副主任，结直肠肿瘤外科主任
中华医学会外科学分会实验与转化学组委员
中华医学会肿瘤学分会青年委员
中国抗癌协会大肠癌专业委员会(第五届，第六届)委员
中国抗癌协会肿瘤转移专业委员会（第四届，第五届）委员
中国医师协会结直肠肿瘤医师分会微创外科委员会副主任委员
中国医师协会整合医学分会整合肿瘤专业委员会副主任委员
中国医师协会结直肠肿瘤医师分会亚微外科委员会副主任委员
中国抗癌协会整合医学分会整合肿瘤专业委员会委员
中国医师协会外科分会大肠癌专业委员会委员
中国医师协会外科分会肛肠专业委员会委员
中国抗癌协会大肠癌专业委员会肝转移学组委员
中国医师协会MDT指导委员会委员
中国医师协会微无创结直肠专业委员会委员
中国医师协会肛肠专业委员会微创学组委员
中国医师协会肛肠分会肿瘤转移专业委员会委员
中国医师协会结直肠肿瘤医师分会委员
中国抗癌协会临床协作专业委员会青年委员
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