编者按：临床中，可用于评估肝移植的候选标准有很多，包括米兰标准、美国UCSF标准、加拿大安大略省标准和国内的复旦标准、杭州标准等。其中，米兰标准是应用最为广泛的标准。这些标准对预存肝移植患者的生存预后存在差异，有待进一步完善。在近日举行的2024年国际肝癌协会（ILCA）大会上，报道了一项利用美国器官共享联合网络（UNOS）数据对比米兰标准和安大略省标准的患者生存率。《肿瘤瞭望》及《国际肝病》特邀天津市第一中心医院肝胆胰外科崔子林教授介绍和点评该研究如下。

 

背景：肝移植（LT）是治疗肝细胞癌（HCC）的一种有效方法。肝移植的候选标准不断演变，且各机构之间存在差异。在本研究中，我们比较了符合米兰标准（MC）和安大略省标准（OC）的患者的生存率。

 

方法：从美国器官共享联合网络（UNOS）登记系统中选取了具有肿瘤数量、大小和甲胎蛋白（AFP）水平等记录信息的肝细胞癌患者。根据米兰标准（单个病灶≤5厘米或2～3个病灶≤3厘米）和安大略省标准（肿瘤总体积[TTV]≤145 cm3且AFP≤1000 ug/L），将这些患者分为两组。进行了生存估计（Kaplan-Meier曲线）和生存影响因素（Cox比例风险模型）的分析。采用多变量建模来考虑移植前的治疗和患者特征。

 

结果：共纳入29 086例患者：中位（四分位数间距）年龄为60岁（55，64），男性22 303例（77%），身体质量指数（BMI）为28.5kg/m2（25.3，32.3），终末期肝病模型（MELD）评分为10（8，14）。27 829例（96%）患者符合米兰标准且符合安大略省标准（+MC+OC），391例（1%）符合米兰标准但不符合安大略省标准（+MC-OC），771例（3%）不符合米兰标准但符合安大略省标准（-MC+OC），95例（＜1%）既不符合米兰标准也不符合安大略省标准（-MC-OC）。中位等待时间为212天（86，371），28，519例（98%）患者接受了已故供体移植。中位随访时间为4.9年（1.8，9.0），期间9 198例患者（32%）死亡。根据Kaplan-Meier分析，四个MC-OC类别的生存估计存在显著差异（图1；对数秩检验p值<0.001）。

 

 

AFP升高（＞1000 ug/L；n=419）与死亡率增加相关（HR 1.60；95%CI 1.41，1.82；P＜0.001），而TTV＞145立方厘米（n=71）则无显著相关性（P值=0.553）。与+MC+OC相比，+MC-OC（aHR 1.83；95%CI 1.60，2.10；P＜0.001）和-MC+OC（aHR 1.19；95%CI 1.06，1.34；P=0.002）类别的死亡率更高，而-MC-OC的死亡率无显著差异（aHR 1.38；95%CI 0.99，1.93；P=0.057）（表1）。定义超出OC状态的标准在MC各组之间的分布存在差异（AFP＞1000 ug/L：+MC-OC为100%vs-MC-OC为29%；p值<0.001|TTV＞145cm3：+MC-OC为0%vs-MC-OC为75%；p值＜0.001）。值得注意的是，生存率最差的类别（+MC-OC；aHR 1.83）表现出高度的生化侵袭性（所有患者的AFP均＞1000ug/L）。

 

 

结论：纳入AFP似乎能改善肝细胞癌肝移植候选患者的风险分层。然而，由于样本量导致的潜在统计偏差可能对TTV极大组的分析结果产生了影响，因为观察到该组的结局与MC组相当。

 

 

米兰标准是很经典的应用最广泛的评估肝移植预后的标准，但随着肝细胞癌治疗的进步，该标准对预后的预测能力渐显不足。这项研究通过将米兰标准和安大略标准相结合的模式评估肝细胞癌移植等待患者的预后，以期制定更准确的预测模型。该研究发现超米兰标准下，同时超安大略标准预后最差。进一步发现，安大略标准中，相较于总肿瘤体积，AFP更能凸显患者的预后风险。该研究利用分组对比的方式进一步希望进一步完善肝细胞癌移植等待患者的预后评估标准，也如该团队预期的，加入AFP＞1000ug/L，能更好地评估患者预后。

 

这项研究将AFP加入预测模型，与我国的“杭州标准”存在异曲同工。对于肝细胞癌患者肝移植预后的评估，准确性和易操作性都是非常重要的。对肿瘤体积的计算往往需要三维重建和计算机模拟等专业软件，很难普及。利用肿瘤最大直径反应肿瘤负荷是更便捷和可靠的评估方式。甲胎蛋白临床容易检测，已经有很多研究表明甲胎蛋白与肝细胞癌的侵袭性密切相关，将甲胎蛋白纳入预测体系能很好地填补对肿瘤病生理方面的预测。

 

总的来说，这项研究代表了肝细胞癌肝移植等待患者预后评估的一次重要探索，有望在米兰标准的基础上建立更好的预测模型，该研究对肝细胞癌肝移植等待患者预后评估和治疗选择有一定的指导意义。