杨晓民主任：我们知道，乳腺癌主要是通过腋窝淋巴结的转移方式发生全身转移的。在早期乳腺癌患者中，肿瘤小于2cm的，淋巴结转移率约为10%；肿瘤2-3cm的，也只有30%的患者在初诊时出现淋巴结的转移。也就是说，有相当一部分早期乳腺癌患者在确诊时并没有出现淋巴结转移。问题是，临床医生如何在术前和术中对患者的淋巴结状态进行准确地评估呢？

术前的评估主要是临床评估，包括临床触诊、超声、钼靶及MRI等影像学的检查。如果在临床评估中，比如触诊中发现有明显肿大的有转移可能的淋巴结，建议患者进行腋窝淋巴结的穿刺活检或淋巴结清扫。如果术前临床评估淋巴结转移阴性，则需在术中对患者进行前哨淋巴结的活检。前哨淋巴结是乳腺癌转移中第一站可能发生转移的淋巴结，可以预测腋窝淋巴结转移的状态，其准确率可以超过95%，因而可以有针对性地对有转移的患者进行腋窝淋巴结清扫。

临床医生通过在乳房内注射示踪剂，找到并取出第一站转移的前哨淋巴结，在术中进行快速的病理学检测是否有淋巴结转移。如果前哨淋巴结没有发生转移，只摘除数个前哨淋巴结，就可以使绝大部分患者免受腋窝淋巴结清扫带来的痛苦。但如果前哨淋巴结呈阳性，那一般就要进行腋窝淋巴结清扫。

袁勇主任：在淋巴结的病理评估中，取材是病理医师巨检的重要环节。小的淋巴结最大直径不足1毫米，取到极为不易。即便再难，病理医师们也会仔细寻找那些散落在脂肪中的微小淋巴结。有的手术标本对淋巴结取材要求很严格，比如大肠癌根治手术标本至少要找到12个淋巴结，如果一次找不到，第二天要再找一遍；如果数目不够，需要经过取材室小组长确认签字。此外，外科医生准确把握标本量大小、标记的准确性等，也会影响后续的病理取材。

对于乳腺癌患者最后的病理诊断至关重要的环节，比如前哨淋巴结活检在我们日常工作中开展的越来越多，也有逐步替代腋窝淋巴结清扫的趋势。临床和病理需要确认清扫淋巴结中癌转移的这三种情况（孤立肿瘤细胞、微转移和宏转移）。需注意的是，在前哨淋巴结中看到肿瘤细胞并不代表都是淋巴结阳性。比如孤立肿瘤细胞（isolated tumor cell，ITC），即淋巴结内的转移灶小于0.2毫米，或者单张淋巴结切片中不超过200个肿瘤细胞。ITC应当仍属于淋巴结阴性，归为pN0，缩写为pN0（i+），提示临床该病人淋巴结有孤立性肿瘤细胞。ITC的预后意义目前仍不太清楚。当然，微转移和宏转移都算淋巴结阳性，现在临床上已经有针对微转移或宏转移的不同局部治疗方式。

杨晓民主任：在平时工作中，乳腺外科与病理科的沟通纽带就是手术标本和申请单。病理申请单是临床医生协助病理医生做出诊断的一项依据，申请单中各项内容在病理诊断中都有一定的参考性。病理科制定专门的乳腺癌新辅助治疗后的病理申请单，包含的内容信息完整，不仅可以帮助病理科医生做出诊断，更能使临床医生尽早得到准确详尽的病理报告，以便尽早对患者实施精准规范的治疗。

杨晓民主任：乳腺癌新辅助治疗后的格式化病理报告单，使临床得到更多的病理诊断信息，评价更加客观，与国际接轨，可以一目了然看到手术切缘情况、新辅助治疗后的MP分级、淋巴结转移情况，判断乳腺癌新辅助治疗后组织标本pCR或non-pCR状态，更加科学、精准、规范地为患者制定治疗方案。