采用R-CHOP方案治疗弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）可以治愈近2/3的患者，约1/3的患者成为复发难治，且多数发生于初始治疗后的2年内。因此，能否在R-CHOP治疗后采用药物维持治疗来改善这部分患者的生存状况，成为近些年来研究的热点。然而，NHL13研究以及CORAL研究表明一线RCHOP治疗后的美罗华维持及二线ASCT后的美罗华维持均未显著改善患者的EFS及OS；PRELUDE研究及PILLAR-2研究亦未能显示出PKCβ抑制剂Enzastaurin及mTOR抑制剂依维莫司在DLBCL维持治疗中的价值。于是，我们把目光投向了来那度胺。来那度胺作为一种口服的免疫调节剂，同时具有直接抗肿瘤及靶向肿瘤微环境的作用，无论单用还是与美罗华联用均显示出显著的抗淋巴瘤活性，借鉴来那度胺在多发性骨髓瘤维持治疗中的成功经验，或许其可以用于DLBCL一线化疗或二线ASCT后的维持治疗。

 

2016年ASH会议中，法国的Catherine Thieblemont教授报道了一项国际多中心双盲随机对照研究（REMARC）的结果。REMARC研究共入组650例老年（60~80岁）DLBCL患者， 接受6~8疗程的R-CHOP方案化疗并取得CR或PR后，随机接受为期2年的来那度胺25mg/d或安慰剂的维持治疗（连用21天，28天一疗程）。REMAC研究达到了其主要终点无进展生存（PFS）。中位随访39个月时，安慰剂组中位PFS为58.9个月，而来那度胺组尚未达到（HR=0.708，95%CI：0.537~0.933，P=0.01），并且在所有亚组分析中均显示出来那度胺维持治疗的优势。因此，REMAC研究开创了DLBCL维持治疗的先河。

 

今年的ESMO会议中，意大利的M. Sassone教授报道了一项II期多中心前瞻性研究结果。研究共入组48例一线RCHOP治疗后复发、对挽救化疗敏感但不适宜ASCT的DLBCL患者，其中46例可用于疗效评估（中位年龄72岁，34~86岁），接受来那度胺维持治疗前有26例患者处于CR状态，20例处于PR状态。来那度胺维持治疗的总体耐受性良好。中位随访38个月，1年PFS达70%，3年OS为64%，亚组分析显示不管初发还是转化DLBCL，GCB亚型还是non-GCB型DLBCL，均可以从来那度胺维持治疗中获益。因此，尽管此项研究只是II期非随机对照研究，但很显然，这项研究的结果再次为来那度胺在DLBCL中的维持治疗增添了有力的证据。

 

 

 

长春新碱，为首位导致外周神经毒性的化疗药，发生率57%~100%，多出现轴索变性、脱髓鞘，但中枢神经毒性少见。临床常见表现为患者指尖和足尖麻木、疼痛、腕足下垂，甚至可发生肌肉痉挛、腹痛、肠梗阻。目前尚无有效的预防及治疗措施，多数患者于停药后3月至半年可自行恢复或好转。但对于外周神经毒性明显的DLBCL患者，如果在R-CHOP方案中去除长春新碱是否会影响疗效呢？今年ESMO会议中，来自瑞典的C. Morth教授给出了答案。

 

这项多中心回顾性队列研究共纳入541例DLBCL患者，其中95例（17.6%）患者由于神经毒性而在后续的疗程中去除了长春新碱（其中90.5%的患者是在最后3个疗程中去除的长春新碱）。无论单因素分析还是多因素分析，均显示去除长春新碱没有影响PFS（HR=1.21，95%CI：0.76~1.95）或OS（HR=1.12，95%CI：0.75~1.69）.

 

鉴于此，针对出现严重神经毒性的DLBCL患者，我们可以安全地决定去除长春新碱，但是对于蒽环类药物而言，更多的证据表明其足量应用的重要性。

 

专家简介

 

王亮

 

南方医科大学珠江医院 血液内科副主任，副主任医师，硕士生导师毕业于北京协和医学院，医学博士擅长淋巴瘤、骨髓瘤及白血病的诊治。近5年以第一作者发表血液病相关SCI论文 20余篇，主持国家自然科学基金、省卫计委基金、广州市珠江科技新星等数项课题。